Цей опитувальник складений з метою максимального убезпечення закладів дошкільної освіти (далі -ЗДО), зокрема: вихованців, персоналу, батьків від розповсюдження COVID-19 (необхідне підкреслити)

Шановний респонденте, просимо надати правдиві відповіді стосовно стану здоров’я членів вашої сім’ї

1. Мої ПІБ_________________________________________________

2. ПІБ моєї дитини____________________________________________

3. Чи дотримувалися Ви і члени вашої родини карантинних заходів з 16.03.2020 до теперішнього часу?

Так Ні

4. Причиною потреби на теперішній час у відвідуванні дитиною дошкільного закладу є (вказати причину):

________________________________________________________________

5. Чи перебувавали Ви, ваша дитина або члени сім’ї у контакті з хворим на COVID-19 під час карантину?

Так Ні

6. Чи хворіла застудними (іншими хворобами, вказати) ваша дитина у період карантину?

Так Ні

7. У який спосіб ви з дитиною будете діставатися до ЗДО ?

Транспортом (вказати: власним чи громадським)__________________

Пішки

8. Чи усвідомлюєте ви ризики від відвідування місць колективного перебування, в т. ч. закладу дошкільної освіти, до повного завершення карантину

Так Ні

9. Чи усвідомлюєте Ви відповідальність за власне дотримання карантинних заходів та у разі захворювання не розповсюдження COVID-19 ін. інфекційних хвороб та негайне інформування про випадки захворювання ЗДО.

Так Ні

Зобов’язуюсь, у випадку захворювання дитини на будь-яку хворобу, одразу звернутися у медичну установу. Після одужання дитини, надати довідку від сімейного лікаря з висновком: «дитина здорова, може відвідувати дошкільний заклад»

Так засвідчую підписом____________________________________